Vụ Bảo hiểm AIA từ chối chi trả: Nghĩ thật kỹ, hoặc đừng mua bảo hiểm nữa

Đại diện Bảo hiểm AIA cho rằng, cung cấp thông tin đầy đủ, chính xác về tình trạng và tiền sử sức khỏe là trách nhiệm của khách, không phải của công ty.

Vụ Bảo hiểm AIA từ chối chi trả: Nghĩ thật kỹ, hoặc đừng mua bảo hiểm nữa

Shares

Công văn phản hồi gửi đên PV của Công ty Bảo hiểm AIA.

Ngày 08/4/2015, bà Nguyễn Thị Hoài Thu, Giám đốc Quan hệ Báo chí, Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ AIA Việt Nam ký Văn bản số AIAVN/PR 07 gửi Báo điện tử Giáo dục Việt Nam nêu quan điểm của AIA về bài báo: Mượn cớ “thiếu thông tin”, Bảo hiểm nhân thọ AIA “xù tiền” của khách hàng.

Để thể hiện tích khách quan, đa chiều của sự việc, PV xin trích đăng nội dung văn bản của Bảo hiểm AIA gửi đến độc giả:

Về nội dung: “Trước khi ký hợp đồng, Bảo hiểm AIA hoàn toàn không yêu cầu chồng bà Tuyết phải giám định sức khoẻ”.

Bảo hiểm AIA cho rằng: Trong bảo hiểm nhân thọ (BHNT), khi thẩm định hồ sơ yêu cầu bảo hiểm, thông tin về sức khỏe của người được bảo hiểm là một yếu tố rất quan trọng.

Khác với kiểm tra sức khỏe thông thường trong cuộc sống, việc thẩm định sức khỏe của khách hàng tham gia bảo hiểm, dù là tổng quát hay chuyên sâu, đều hoàn toàn dựa trên cơ sở tin tưởng vào lời khai của khách hàng trên hồ sơ yêu cầu bảo hiểm.

Vì vậy, việc cung cấp thông tin đầy đủ, chính xác về tình trạng và tiền sử sức khỏe là trách nhiệm mà khách hàng phải đảm bảo tuân thủ khi tham gia BHNT; bởi đó không chỉ là cơ sở để công ty bảo hiểm chấp thuận hay từ chối bảo hiểm cho khách hàng, mà còn là cơ sở cho việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm về sau.

Xuất phát từ tầm quan trọng của việc cung cấp thông tin này, Luật Kinh Doanh Bảo Hiểm và Bộ luật Dân sự 2005 đã có quy định về nghĩa vụ khai báo thông tin của khách hàng như sau:

Khoản 2, Điều 18, Luật Kinh doanh Bảo hiểm quy định:“Bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ kê khai đầy đủ trung thực mọi chi tiết có liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm”.

Điều 573, Bộ luật Dân sự 2005 quy định về Nghĩa vụ thông tin của bên mua bảo hiểm: “1. Khi giao kết hợp đồng bảo hiểm, theo yêu cầu của bên bảo hiểm, bên mua bảo hiểm phải cung cấp cho bên bảo hiểm đầy đủ thông tin có liên quan đến đối tượng bảo hiểm, trừ thông tin mà bên bảo hiểm đã biết hoặc phải biết.

2. Trong trường hợp bên mua bảo hiểm cố ý cung cấp thông tin sai nhằm giao kết hợp đồng để hưởng tiền bảo hiểm thì bên bảo hiểm có quyền đơn phương chấm dứt thực hiện hợp đồng và thu phí bảo hiểm đến thời điểm chất dứt hợp đồng.”

Đồng thời, Điều 3.1 Quy tắc điều khoản của sản phẩm An Phúc Trọn Đời – Lựa chọn 1 (Đã được Bộ Tài chính phê duyệt) cũng quy định rằng:

“Bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ phải điền đầy đủ và trung thực vào hồ sơ yêu cầu bảo hiểm và tuân thủ mọi điều kiện quy định trong hợp đồng bảo hiểm”.

Và để giúp khách hàng lưu ý về nghĩa vụ cung cấp thông tin nêu trên, Trang đầu tiên của hồ sơ yêu cầu bảo hiểm đã có phần ghi chú quan trọng như sau:

“Ông/bà phải khai báo trong đơn này toàn bộ các thông tin quan trọng để làm cơ sở ký kết hợp đồng, nếu không, hợp đồng bảo hiểm sẽ bị vô hiệu hoặc bị mất hiệu lực. Nếu ông/bà không rõ một thông tin nào đó có quan trọng hay không thì xin vui lòng vẫn khai báo.”

Đối với hợp đồng bảo hiểm của ông Long, căn cứ vào các thông tin được cung cấp trong Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm do ông Long, là Bên mua bảo hiểm lập ngày 27/09/2010, tất cả các câu hỏi liên quan đến sức khỏe đều được trả lời là “Không”, đặc biệt là phần trả lời của các câu hỏi số 3,5 và 7, AIA Việt Nam đã chấp thuận bảo hiểm ở điều kiện bình thường và phát hành Hợp đồng BHNT số U902450525, có hiệu lực từ ngày 27/09/2010.

Tuy nhiên, sau khi ông Long – Người được bảo hiểm tử vong, trong quá trình thu thập thông tin để xem xét yêu cầu giải quyết quyền lợi của Hợp đồng bảo hiểm nêu trên, AIA Việt Nam phát hiện ông Long đã từng nhập viện và được điều trị tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên từ ngày 05/05/2008 đến ngày 08/05/2008 với chi tiết như sau:

Lý do vào viện: run tay, chân; Quá trình bệnh lý: bệnh 1 tuần trước khi vào viện, khởi đầu mệt mỏi, sốt cao, không ho, run tay chân, hạn chế vận động, chưa điều trị gì; Tiền sử bệnh: uống nhiều rượu; Lâm sàng ghi nhận thông tin: lơ mơ, thể trạng gầy, run tay chân; Kết quả cận lâm sàng ghi nhận thông tin siêu âm bụng: gan to.

Bên cạnh đó, xét nghiệm chức năng gan với kết quả men gan tăng cao, cụ thể chỉ số AST 180U/L – cao gấp 4 lần so với bình thường, chỉ số ALT 90U/L – cao gấp 2 lần so với bình thường. Chẩn đoán: Hội chứng cai rượu. Phương pháp điều trị: Trợ gan, vitamin nhóm B, Seduxen

Và những thông tin rất quan trọng nêu trên liên quan đến sức khỏe đã không được ông Long cung cấp cho AIA Việt Nam khi lập Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm của Hợp đồng U902450525.

Về nội dung: “Nếu căn cứ vào Điều 4.2 của Hợp đồng bảo hiểm, chồng bà Tuyết được thanh toán quyền lợi bảo hiểm khi tử vong. Tuy nhiên, thực tế lại không phải như vậy”.

Về nội dung này, Bảo hiểm AIA trả lời như sau: Điều 4.2 quy định về quyền lợi bảo hiểm trong trường hợp người được bảo hiểm tử vong. Tuy nhiên, cơ sở của việc từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm là do khách hàng đã vi phạm quy định của pháp luật về bảo hiểm và Điều 3.1 Quy tắc điều khoản sản phẩm về việc khai báo trung thực trong Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm.

Dựa trên các chứng cứ thu thập được đã chứng minh rằng khi ký kết Hợp đồng bảo hiểm số U902450525, Bên mua bảo hiểm đã không cung cấp đầy đủ các thông tin liên quan đến sức khỏe của Người được bảo hiểm cho AIA Việt Nam. Điều này đã vi phạm các quy định trong Hợp đồng bảo hiểm ký kết giữa hai bên và các quy định pháp luật hiện hành về bảo hiểm.

Vì vậy, theo Quy tắc điều khoản hợp đồng đã được Bộ Tài chính phê duyệt và để đảm bảo sự công bằng cho tất cả các khách hàng tham gia bảo hiểm, AIA Việt Nam rất tiếc không thể chi trả quyền lợi bảo hiểm của Hợp đồng BHNT nêu trên.

Về nội dung: “Tuy nhiên, rất bất ngờ là Bảo hiểm AIA đã từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm bằng hai văn bản là Thư thông báo ngày 24/4/2014 và Thư phúc đáp ngày 25/6/2014.

Lý do từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm của AIA là chồng bà Tuyết đã không cung cấp thông tin đầy đủ, chính xác về tình trạng và tiền sử sức khoẻ của người được bảo hiểm khi tham gia bảo hiểm”.

Về nội dung này, đại diện bảo hiểm AIA lập luận: Như trình bày ở phần trên, Khi thẩm định Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm, thông tin về sức khỏe của người được bảo hiểm là một yếu tố rất quan trọng.

Vì vậy, việc cung cấp thông tin đầy đủ, chính xác về tình trạng và tiền sử sức khỏe là trách nhiệm mà khách hàng phải đảm bảo tuân thủ khi tham gia BHNT; bởi đó không chỉ là cơ sở để Công ty bảo hiểm chấp thuận hay từ chối bảo hiểm cho khách hàng, mà còn là cơ sở cho việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm về sau.

Sau khi Người được bảo hiểm tử vong, trong quá trình thu thập thông tin để xem xét yêu cầu giải quyết quyền lợi của Hợp đồng bảo hiểm nêu trên, AIA Việt Nam nhận thấy khi lập Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm ngày 27/09/2010, ông Nguyễn Văn Long đã khai báo các thông tin được yêu cầu không trung thực, cụ thể như sau:

Tại câu hỏi số 3, phần E, Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm hỏi: “Ông/Bà có uống rượu không? Nếu có, ghi rõ số lượng uống mỗi ngày” và ông Nguyễn Văn Long đã khai là “không”.

Tuy nhiên, như đã nêu trên, trong các hồ sơ bệnh án của ông Nguyễn Văn Long do AIA Việt Nam thu thập được thì trong lần nhập viện điều trị từ ngày 05/05/2008 đến 08/05/2008 tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên – tức là trước thời điểm ông Nguyễn Văn Long lập Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm – ông Long đã được chẩn đoán “Hội chứng cai rượu”.

Bên cạnh đó, 01 năm sau khi hợp đồng có hiệu lực, trong lần nhập viện điều trị từ ngày 12/09/2011 đến 30/09/2011 tại Bệnh viện 19/8, ông Long được chẩn đoán bị xơ gan mất bù do rượu với tiền sử nghiện rượu nhiều năm và được yêu cầu bỏ rượu khi ra viện.

Tại câu hỏi số 5 (g), phần E, Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm hỏi: “Ông/Bà đã có bất cứ một dấu hiệu của bệnh nào dưới đây được điều trị hay chẩn đoán? Nếu có, gạch dưới tên bệnh đó và mô tả chi tiết trong câu 11: vàng da, vàng mắt, viêm gan siêu vi B, hay bất cứ dạng viên gan nào, bệnh về gan hay túi mật”. Với câu hỏi này ông Nguyễn Văn Long cũng đã khai là “không”.

Thực tế, trong lần khám và điều trị từ ngày 05/05/2008 đến 08/05/2008 tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên, ông Nguyễn Văn Long đã được siêu âm bụng và xác định là gan to với phương pháp điều trị là trợ gan. Gan to là một bệnh lý, dấu hiệu của rất nhiều bệnh khác như bệnh suy tim, ung thư gan, xơ gan…

Tại câu hỏi số 7, phần E, Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm hỏi: “Trong 05 năm vừa rồi, Ông/Bà đã bao giờ đi khám hay dự định đi khám bệnh tại bệnh viện, phòng mạch hay bác sỹ để chấn đoán hay làm các xét nghiệm như chụp/chiếu điện, siêu âm, chụp cắt lớp, sinh thiết, điện tâm đồ, xét nghiệm về máu, nước tiểu hay bất kỳ xét nghiệm nào khác không?” và ông Nguyễn Văn Long đã khai là “không”.

Bên cạnh đó, câu hỏi số 11, phần E Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm yêu cầu: “Nếu Ông/Bà đã trả lời bất cứ câu hỏi nào trong phần D và E là có, đề nghị mô tả chi tiết …”

Tuy nhiên, ông Long cũng trả lời “không” cho câu số 7 và không ghi chi tiết tại câu số 11 mặc dù ông Long đã nhập viện điều trị vào tháng 05/2008 (tức trước khi điền hồ sơ yêu cầu bảo hiểm).

Như vậy, rõ ràng đây là một hành vi không trung thực của ông Nguyễn Văn Long vì thời điểm khám bệnh năm 2008, ông Long bị bệnh nặng và phải nhập viện điều trị. Việc ông Nguyễn Văn Long không khai báo thông tin nêu trên đã ảnh hưởng rất lớn đến kết quả thẩm định và chấp thuận bảo hiểm của AIA Việt Nam.

Theo Quy tắc thẩm định AIA Việt Nam áp dụng cho tất cả các khách hàng tham gia bảo hiểm thì trong trường hợp này, AIA Việt Nam sẽ có quyết định thẩm định khác đi chứ không phải chấp thuận bảo hiểm theo điều kiện bình thường.

Về nội dung: “Trong khi đó, vào năm 2011, chính Bảo hiểm AIA đã kiểm tra hồ sơ bệnh án của ông Long và thanh toán số tiền viện phí nằm viện tại Bệnh viện 19/8 (từ 12/09/2011 đến 30/09/2011) với số tiền là 4 triệu đồng”.

Bảo hiểm AIA cho rằng: Chúng tôi đã trình bày chi tiết trong Công văn đề ngày 03/04/2015 về việc thu hồi quyền lợi bảo hiểm đã chi trả gửi tới Bà Trương Thị Anh Tuyết:

Theo đó, do Bên mua bảo hiểm đã vi phạm các quy định như nêu trên, nên Hợp đồng BHNT không có hiệu lực ngay từ khi ký kết. Theo đó, AIA Việt Nam thu lại tất cả các khoản thanh toán cho quyền lợi Hỗ trợ chi phí nằm viện đã chi trả. Cụ thể, AIA Việt Nam đã thu hồi 4.000.000 đồng (bốn triệu đồng), là số tiền mà AIA Việt Nam đã chi trả cho ông Long cho lần nằm viện từ ngày 19/09/2012 đến 29/09/2012 tại bệnh viện 19.8 tỉnh Vĩnh Phúc.

Điều này một lần nữa cho thấy việc cung cấp thông tin trung thực, đầy đủ là rất quan trọng. Nếu vào thời điểm xem xét yêu cầu giải quyết quyền lợi hỗ trợ chi phí nằm viện cho lần nằm viện từ 19/09/2012 đến 29/09/2012 mà AIA Việt Nam biết được những thông tin liên quan đến sức khỏe của Người được bảo hiểm như đã trình bày ở trên thì chắc chắn Hợp đồng bảo hiểm sẽ bị chấm dứt theo đúng với các căn cứ đã giải thích.

Về nội dung: “Theo giấy ra viện của Khoa cấp cứu Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên ngày 20/10/2013, chuẩn đoán nguyên nhân chết của chồng bà Tuyết là trụy mạch, xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Như vậy, nguyên nhân dẫn đến cái chết của ông Long không liên quan đến… nghiện rượu”.

Nội dung này Bảo hiểm AIA lý giải: Việc từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm là căn cứ vào các quy định liên quan đến việc Bên mua bảo hiểm đã không cung cấp thông tin đầy đủ, chính xác về tình trạng sức khỏe của Người được bảo hiểm khi tham gia bảo hiểm, chứ không phải căn cứ vào nguyên nhân trực tiếp làm Người được bảo hiểm tử vong (mặc dù chẩn đoán trong bệnh án cấp cứu vào ngày ông Long tử vong là trụy mạch, xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản là biến chứng của xơ gan).

1

Nhân viên bảo hiểm AIA đang tư vấn cho khách hàng. Ảnh: thoibaotaichinh

Về nội dung: “Luật sư Nguyễn Hồng Hà, Đoàn Luật sư TP.Hà Nội cho rằng: “Căn cứ theo quy định tại Điều 15.1 Luật Kinh doanh bảo hiểm thì “Trách nhiệm bảo hiểm phát sinh khi ….Hợp đồng bảo hiểm đã được giao kết và bên mua bảo hiểm đã đóng đủ phí bảo hiểm”.

Đại diện Bảo hiểm AIA cho rằng: Điều 3.5 Hợp đồng bảo hiểm đã được ký kết ngày 27/9/2010 thì : “Miễn truy xét: Khi người được bảo hiểm còn sống , hợp đồng bảo hiểm sẽ không bị truy xét sau khi đã có hiệu lực được 2 năm kể từ Ngày có hiệu lực của hợp đồng hoặc lần khôi phục sau cùng”.

Để quý độc giả được hiểu rõ về điều khoản này, chúng tôi xin được trích nguyên văn của Điều 3.5 về Miễn truy xét như sau:

Điều 3.5:“Miễn truy xét: Trừ trường hợp gian dối hoặc được quy định tại Điều 3.2 ở trên và phụ thuộc vào Điều 13 dưới đây, khi Người được bảo hiểm còn sống, hợp đồng bảo hiểm sẽ không bị truy xét sau khi đã có hiệu lực được 2 năm kể từ Ngày có hiệu lực của hợp đồng hoặc lần khôi phục sau cùng, tùy thuộc ngày nào xảy ra sau. Điều khoản này sẽ không áp dụng cho các sản phẩm bổ sung đính kèm cung cấp các quyền lợi bảo hiểm tai nạn, tàn tật hay sức khỏe.

Bất kể đã có quy định nêu trên, trừ trường hợp gian dối và trong khi Người được bảo hiểm còn sống, hiệu lực của mỗi lần tăng số tiền bảo hiểm hiện tại sẽ không bị truy xét sau hai năm kể từ ngày có hiệu lực của việc tăng số tiền bảo hiểm hoặc ngày khôi phục hiệu lực sau cùng của hợp đồng, tùy thuộc vào ngày nào xảy ra sau.

Gian dối là việc cố tình khai báo hoặc bỏ sót những thông tin mà nếu biết được Công ty sẽ từ chối bảo hiểm hoặc chỉ nhận bảo hiểm với mức phí bảo hiểm cao hơn.”

7.Về nội dung: “Cũng theo Luật sư Hà thì việc từ chối thanh toán tiền bảo hiểm của Bảo hiểm AIA đã vi phạm nghiêm trọng các quy định về kinh doanh bảo hiểm, vi phạm chính điều khoản 3.5 và 12.2 của Hợp đồng bảo hiểm.

Về nội dung này, Bảo hiểm AIA khẳng định: Như chúng tôi đã trình bày ở phần trên, AIA Việt Nam đã tuân thủ theo đúng Quy tắc điều khoản sản phẩm bảo hiểm đã được Bộ Tài Chính phê duyệt và quy định pháp luật hiện hành về bảo hiểm như được quy định trong Luật Kinh Doanh Bảo Hiểm và Bộ luật Dân Sự 2005.

Theo Giáo dục Việt Nam

Đất Việt là nơi tự do bày tỏ ý kiến, không có chế độ kiểm duyệt. Rất mong nhận được ý kiến của độc giả.